KARTA ZGŁOSZENIA
I ZAMOJSKI PRZEGLĄD – REPORTAŻ 2011

1.	Imię i nazwisko
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
2.	Szkoła ……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

3.	Klasa ……………………………………………………………………………………………………………………….....

4.	Adres szkoły i telefon kontaktowy
…………………………………………………………………………............................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

5.	Wybrana kategoria reportażu………………………………………………………………………………………

6.	Tytuł reportażu…………………………………………………………………………………………………………...

7.	Liczba uczestników………………………………………………………………………………………………………

8.	Opiekun……………………………………………………………………………………………………………………...

………………………..		………………………..…………………		…………………………………........
podpis uczestnika			pieczęć szkoły				podpis opiekuna

II Liceum Ogólnokształcące im. M. Konopnickiej
ul. Partyzantów 68
22-400  Zamość
Fax: (84) 639-25-14